Среднесрочные результаты эндопротезирования локтевого сустава
The authors analyzed the results of treatment of 236 patients who underwent 238 surgeries of total arthroplasty of the elbow. They used the implants by Endoservice (Russia) and Coоnrad-Morrey implants by Zimmer (USA). They evaluated the results in 189 patients within the periods of six months–ten years after surgery. The evaluation of the results performed according to American elbow surgeons assessment & ASES ( Richards R.R. et al., 1994). Good and excellent results obtained in 129 patients, satisfactory ones – in 37 patients. Unsatisfactory results observed in 23 patients. The causes of unsatisfactory results related to deep periprosthetic infection development, ossification of implant hinge, osteolysis of the medullary canals of the humerus and ulna, as well as with aseptic component instability.
Цель
Оценить среднесрочные результаты эндопротезирования локтевого сустава, изучить особенности и осложнения метода.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 236 больных, которым выполнено 238 операций тотального эндопротезирования локтевого сустава. По поводу переломов костей, составляющих локтевой сустав С 2-3 типа, выполнено 69 операций; в связи с застарелыми переломами и вывихами костей, составляющих локтевой сустав, – 82 операции; у пациентов с ревматоидным артритом с преимущественным поражением локтевого сустава III – IV ст. – 38 операций; при артрозах локтевого сустава 3 – 4 ст., анкилозах другой этиологии – 31 и по поводу дефектов и опухоли костей, составляющих локтевой сустав, – 18.
Для операции тотального эндопротезирования локтевого сустава мы использовали импланты фирмы Эндосервис (Россия) в 153 случаях и Coоnrad – Mоrrey фирмы Zimmer (США) в 85, а также наборы специальных инструментов этих же фирм. Фиксация компонентов в зависимости от индивидуальной ситуации – цементная или бесцементная. Соединяются плечевая и локтевая ножки с помощью шарнирного устройства, которое блокируется самозащелкивающимся или винтовым фиксатором.
Конструкция эндопротезов Эндосервис и Coоnrad – Mоrrey позволяет восстановить практически полный объем сгибания и разгибания в локтевом суставе (180 – 40 – 50°) и ротационные движения до 10 - 15°.
Операция обычно выполнялась в положении больного на животе с отведенной на приставной столик рукой и валиком под локтевым суставом или же на спине с рукой, свободно лежащей на грудной клетке. Кровоостанавливающий жгут (манжета) накладывался на границе средней и верхней трети плеча. В 133 случаях применен задний доступ к локтевому суставу (по Слободскому А.Б., 2010), в 105 – задне–наружный (по Прохоренко В.М., 2010). В послеоперационном периоде локтевой сустав фиксировался мягкой повязкой в положении максимального разгибания, обычно под углом 160-170° на 3 – 5 сут. (до спадения отека), затем дозированно начинали движения в суставе, доводя их до полного объема к исходу 2 – 3 нед. Больным назначались ЛФК, массаж мышц плеча, предплечья, кисти, а после снятия швов – гидромассаж и занятия в плавательном бассейне.
Результаты
Анализу были подвергнуты данные клинико-рентгенологического обследования 189 больных в период от 6 мес. года до 10 лет после операции. В анализируемую группу вошли 76 мужчин и 113 женщин. По поводу острой травмы локтевого сустава были оперированы 65 больных, по поводу заболеваний и последствий травм локтевого сустава - 124 пациента. Оценка результатов проводилась по «Оценке хирургии локтя» (American elbow surgeons assessment & ASES, Richards R.R. et al., 1994). Тест позволяет оценить выраженность болевого синдрома, амплитуду движений в локтевом суставе, состояние сустава, силу руки и повседневную жизненную активность. Максимальное число баллов (100) по этой шкале соответствует нормальному состоянию локтевого сустава. Хорошие и отличные результаты при оценке в сроки через 6 мес. – 10 лет после операции (более 70 баллов) получены у 129 больных, что составило 68,2 % от всех обследованных; удовлетворительные результаты (50 - 69 баллов) зафиксированы у 37 пациентов, соответственно 19,6 % от всех лечившихся. Неудовлетворительный результат эндопротезирования отмечен у 23 больных (12,2 % от общего числа оперированных). Причины неудовлетворительных результатов связаны с развитием глубокой перипротезной инфекции, оссификацией шарнира эндопротеза, остеолизом костно-мозговых каналов плечевой и локтевой костей и асептической нестабильностью компонентов. Развитие глубокого нагноения в области эндопротеза отмечалось у 10 пациентов (5,3 %), развившееся в сроки от 7 мес. до 6 лет после операции, было купировано только после удаления эндопротезов и проведения длительного, зачастую 2 – 3 этапного, лечения. Имплантировать ревизионный эндопротез с хорошими ближайшими результатами (от 3 мес. до 7 лет) удалось у 8 пациентов этой группы. У 5 пациентов (2,6 %) в сроки от 2,5 до 6,5 лет после операции диагностирован остеолиз костно – мозговых каналов плечевой и локтевой костей и у 6 (3,2 %) больных через 2 – 5,5 года развилась оссификация в области узла соединения плечевого и локтевого компонентов эндопротезов. У 1 больного (0,5 %), через 9 мес. после операции произошло разрушение компонентов эндопротеза и у 1 (0,5 %) в раннем послеоперационном периоде произошел отрыв сухожилия трехглавой мышцы плеча. Ревизия компонентов эндопротеза при оссификации шарниров эндопротеза выполнялась во всех 6 случаях (3,2 %), однако без замены компонентов, т.к. в одном случае расшатывания имплантов мы не отмечали, проводили освобождение центров ротации от оссификатов. При разрыве сухожилия трехглавой мышцы при ревизии выполнен шов сухожилия. Кроме того у 3 (1,6 %) пациентов в раннем послеоперационном периоде развился компрессионный неврит локтевого нерва, в связи с чем в течение 2 – 4 месяцев проводилась консервативная нейротропная терапия, практически до полного выздоровления.