Риски развития перипротезной инфекции
RISKS OF PERIPROSTHETIC INFECTION AFTER JOINT ARTHROPLASTY
Slobodskoi A.B., Osintsev E.Iu., Lezhnev A.G., Voronin I.V., Badak I.S., Dunaev A.G.
The authors studied the risk factors of purulent complications after arthroplasty of large joints, developed possible ways of their prediction and prevention. They analyzed the results of treatment of 3210 patients who underwent arthroplasty of large joints. 381 patients underwent arthroplasty of two joints and more. As noted, the patient’s gender, the type of implant used for arthroplasty, as well as the character of implant fixation in no way influenced the incidence of periprosthetic infection (PPI). The increase in PPI incidence also was not observed when performing joint surgeries in cases of acute trauma.
Цель
Изучить факторы риска развития гнойных осложнений после эндопротезирования крупных суставов, разработать возможные пути прогноза и профилактики.
Материалы и методы
В период с 1996 г. по настоящее время под нашим наблюдением находилось 3210 больных, которым выполнена 3641 операция эндопротезирования крупных суставов. 381 пациенту заменено два и более сустава. Эндопротезирование тазобедренного сустава выполнено у 2523 больных, коленного сустава у 881, плечевого сустава у 105 и локтевого сустава - у 132 пациентов. Операций ревизионного эндопротезирования тазобедренного и коленного сустава выполнено 221 у 212 больных. Операций по поводу диспластическогококсартроза, врожденных и приобретенных деформаций, в условиях дефицита костной ткани и в других сложных случаях произведено 492. В связи с острой травмой лечился 351 пациент. На 3641операцию диагностировано 58 случаев ППИ, что составило 1,59 %.
Результаты
Анализируя риск развития ППИ мы обследовали пациентов и медицинскую документацию по следующим критериям. Пол и возраст пациентов, индекс массы тела Кетле, наличие или отсутствие сопутствующих системных заболеваний, степень их активности и продолжительность, наличие или отсутствие сопутствующего сахарного диабета, его типа и тяжести, наличие или отсутствие сопутствующих специфических инфекций (ВИЧ, гепатит С и др.), наличие или отсутствие гнойных процессов в анамнезе, количество предшествующих операций на суставе, ревизий эндопротеза, продолжительность операции и объем интра- и послеоперационной кровопотери, какие применялись системы для дренирования раны и реинфузии крови, используемые импланты и характер их фиксации, продолжительность температурной реакции в послеоперационном периоде, опыт хирурга (количество операций в год), выполнялось ли эндопротезирование в сложных случаях (дисплазии, деформации, дефицит костной ткани и др.) или обычных, выполнялась ли операция по поводу острой травмы или в плановом порядке.
Обсуждение результатов
Проанализировав данные по факторам риска развития ППИ после эндопротезирования крупных суставов в зависимости от многих факторов, мы отметили ряд закономерностей. Так, развитие осложнений ППИ в возрастных группах от 31 года до 50 лет наблюдается не чаще, чем в 0,8 – 1,0 % случаев, с незначительным повышением (до 1,6 %) у пациентов от 50 до 70 лет и еще большим ростом (до 2,4 %) у пациентов пожилого возраста старше 70 лет. Отмечена явная закономерность между индексом массы тела (ИМТ) по Кетле и частотой развития ППИ. Так, при нормальном весе, избытке МТ или ожирении I степени, гнойно-воспалительные осложнений развиваются не чаще, чем в 0,3 – 0,7 %. Однако уже при ожирении II ст. отмечается рост осложнений до 2,3 %, III ст. – до 9,3 %, а IV ст. – 55,6 %. При сопутствующих системных заболеваниях (чаще ревматоидный артрит, СКВ и др.) частота развития ППИ возрастает до 3,1 %. Однако обращает на себя явная закономерность между активностью процесса и продолжительностью заболевания. Сопутствующий сахарный диабет, его тип и тяжесть серьезно повышает риск развития ППИ. Так, если при диабете II типа осложнения развились у 7,4 % оперированных, то при диабете I типа эта цифра возросла до 42,8 %. При легкой степени заболевания гнойные осложнения диагностированы у 5,3 % пациентов, средней степени у 12,1 %, а при тяжелой – у 2 больных из 3 оперированных (66,7 %). Явная закономерность к росту ППИ имеет место у ВИЧ инфицированных и больных гепатитом С. Так, из 53 оперированных в этой группе осложнения отмечены у 11 пациентов (20,7 %). Гнойно-септические процессы в анамнезе вне зоны оперативного вмешательства повышают частоту развития ППИ до 13,7 %. Гнойные процессы в анамнезе в области оперативного вмешательства (гнойные артриты, остеомиелиты, ППИ после эндопротезирования) приводят к развитию гнойно-воспалительных процессов у большинства больных (87,1 %). Каждая последующая операция на суставе, так же как и ревизии эндопротеза повышают риск развития ППИ. Так, если эндопротезирование было 1-й операцией на суставе, то гнойно-воспалительные осложнения в последующем не превышали 0,6 – 0,9 %. Если эндопротезированию предшествовала одна операции на суставе (остеосинтез, остеотомии, др. реконструктивно-восстановительные операции) эта цифра возрастала до 1,7 %, после 2-й – до 1,9 %, после 3-й – до 7,7 %, после 4-й – уже до 28,6 % (!!!) и после 5 и более операций до 33,4 % (!!!). Ревизионное эндопротезирование осложнилось развитием ППИ у 17 пациентов из 221, что составило 7,7 %.
Активное дренирование операционной раны специальными системами (Celtrans и аналогичными), имеющими специальные антилипидные, антитромботические и др. фильтры, с возможностью последующей реинфузииаутокрови приводит к снижению риска ППИ с 1,8 % до 0,4 %, т.е. более чем в 4 раза. ППИ после эндопротезирования тазобедренного сустава имела место в 1,5 %, коленного сустава в 1,3 %. Несколько выше частота ППИ была после эндопротезирования плечевого сустава – 2,9 % и локтевого сустава – 5,3 %.
При артропластике в особо сложных случаях (тяжелые диспластические и посттравматические артрозы, врожденные и застарелые посттравматические вывихи головки бедренной кости, дефекты вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, дефекты мыщелков бедренной и большеберцовой костей, анкилозы и тяжелые контрактуры суставов) частота развития ППИ повышалась до 5,3 %.
Характерно отметить, что пол больного, вид использованного для эндопротезированияимпланта (фирма - производитель), а также характер фиксации импланта никак не повлияли на частоту развития ППИ. Также мы не отметили увеличения частоты ППИ при операциях на суставах по поводу острой травмы.