Онкологическое эндопротезирование тазобедренного и коленного сустава

Тяжелые деструктивные изменения в проксимальном и дистальном отделах бедренной кости могут быть связаны не только с опухолевым процессом. Часто они являются следствием обширных оскольчатых переломов этой области, тяжелых огнестрельных ранений, гнойно – воспалительных поражений кости и др. (1, 3, 4, 9). Образование обширных дефектов или несостоятельной в опорном плане кости, тем более в околосуставной области, ставит перед хирургом вопрос об их адекватном замещении. Вариантов хирургической тактики в этих случаях не много. Наиболее известно и распространено на практике замещение дефектов костей с помощью перемещения одного или нескольких фрагментов по Г.А. Илизарову. Метод достаточно надежен, функционален, позволяет заместить дефект своей же костью. Однако он слишком продолжителен по времени (до 3 - 4 и более месяцев) и далеко не всегда позволяет восстановить, или предотвратить тяжелые  дегенеративные изменения и контрактуры в тазобедренном или коленном суставах (2, 6, 7). Метод погружного остеосинтеза, в том числе с блокирующими устройствами, не всегда приемлем в данных ситуациях (5, 9). Использование различных имплантов замещающих только костный дефект, также проблематично в отношении восстановления анатомии и функции суставов (10, 11).

Рис. 1
Эндопротез тазобедренного сустава онкологический фирмы ЭСИ (Россия)          

Под нашим наблюдением с 2005 г по настоящее время находилось 34 пациента с деструктивными процессами в проксимальном и дистальном отделах бедренной кости различного характера. Мужчин – 14, женщин – 18. Возраст больных от 29 до 77 лет. Опухоли этой локализации были диагностированы у 21 больных, деструктивные процессы не опухолевого характера – у 13. Эндопротезирование тазобедренного сустава онкологическими эндопротезами выполнено у 22 пациентов, коленного у 11. По «не онкологическим показаниям» имплантировано 8 эндопротезов тазобедренного сустава и 5 коленного.

Ножка онкологического эндопротеза тазобедренного сустава фирмы ЭСИ (Россия, Москва) состоит из метафизарного компонента (рис. 1.1), диафизарного компонента (рис. 1.2), опорного кольца (рис. 1.3) и интрамедуллярного компонента (рис. 1.4).  Материал – сплав ВТ-6 (Тi-6Al-4V). Метафизарный компонент имеет ШДУ 137°, двух размеров 38 х 70 мм и 46 х 70 мм. Диафизарный компонент (удлиняющие кольца), размерами по 10, 30, 50 и 100 мм, позволяют заместить дефект и удлинить бедро на необходимую длину. Опорное кольцо устанавливается с целью ротационной стабилизации ножки эндопротеза. Сама ножка онкологического эндопротеза тазобедренного сустава производится четырех диаметров (12, 14, 16 и 18 мм) и длиной 230, 280 и 330 мм. Возможна цементная и бесцементная фиксация ножки. На рис. 1.5 собранная ножка онкологического эндопротеза. Вертлужный компонент можно применять любой, в зависимости от показаний и анатомических особенностей.

Рис. 2
 Эндопротез коленного сустава онкологический фирмы МАТИ-ЦИТО (Россия)           

Онкологический эндопротез коленного сустава, «МАТИ – ЦИТО» производства ЗАО «Имплант МТ» (Россия, Москва) предназначен для замещения обширных дефектов суставных концов бедренной и большеберцовой костей и самого коленного сустава. Он относится к связанным эндопротезам и состоит из бедренного (рис.2.1) и большеберцового (рис.2.2) компонентов. Большеберцовый компонент имеет два вида исполнения: метафизарный (для замещения коленного сустава и дефектов дистального отдела бедренной кости) и метадиафизарный (для замещения коленного сустава и дефектов проксимального отдела большеберцой кости).  

Длина бедренного компонента для замещения дистальной части бедра составляет от 80 до 200 мм с шагом в 20 мм Длина большеберцового компонента для замещения проксимальной части большеберцовой кости составляет 8, 80, 100 и 200 мм Связывающие элементы обеспечивают физиологическую подвижность искусственного сустава путем соединения бедренного и большеберцового компонентов. Все металлические детали  эндопротеза изготавливаются из однородных материалов на основе титановых сплавов,  разрешенных для имплантации. Отдельные элементы изготовлены из сверхвысокомолекулярного полиэтилена по ИСО 5834-2.

Рис. 3
Ложный сустав межвертельной области, асептический некроз головки правой бедренной кости, дефект проксимального отдела бедренной кости Асептический некроз головки бедренной кости          

В данном сообщении мы хотим поделиться своим опытом замещения обширных дефектов неонкологического происхождения костей составляющих коленный сустав с помощью онкологических эндопротезов тазобедренного и коленного суставов

Клинический пример 1.

Больной С., 51 год, поступил в ортопедическое отделение СарОКБ  05.06.2006 г. Диагноз: ложный сустав межвертельной области, асептический некроз головки правой бедренной кости, дефект проксимального отдела бедренной кости Асептический некроз головки правой бедренной кости. Укорочение правой нижней конечности на 10 см. Из анамнеза установлено, что в июне 2003 года в результате ДТП получил травму – закрытый оскольчатый межвертельный перелом  правой бедренной кости. Лечился в течение 1 года методом чрескостного компрессионно – дистракционного остеосинтеза. Перелом не консолидировался (рис. 1.1). В последующие годы неоднократно проводились попытки выполнения различных видов погружного остеосинтеза (рис. 1.2, 1,3), однако также безуспешно (рис.1.4). 08.06.2006 г. больному выполнена операция – удаление головки и проксимального отдела (фрагментов) правой бедренной кости (рис. 1.5), замещение дефекта тотальным онкологическим эндопротезом тазобедренного сустава онкологический конструкции фирмы ЭСИ (Россия) (рис. 1.6). Разницу в длине нижних конечностей на 10 см удалось устранить. Послеоперационный период протекал гладко. Выписка на 12 сутки после операции. К этому времени больной была вполне адаптирован к ходьбе на костылях, в том числе по лестнице. Показатели гомеостаза на момент выписки – удовлетворительные. Время наблюдения за больным 4 года. Боль в тазобедренном суставе не беспокоит, функция удовлетворительная. Ходит с дополнительной опорой на трость. Оценка по шкале Харриса – 77 баллов. Результатами операции доволен. Инвалид 3 группы.

Рис. 4.
 Посттравматический дефект дистального отдела правой бедренной кости. Укорочение правой н. конечности на 12 см. Асептический некроз мыщелков бравой бедренной кости.

Клиничекий пример 2.

Больной А., 33 года, поступил в ортопедическое отделение СарОКБ  11.08.2008 г. Диагноз: посттравматический дефект дистального отдела правой бедренной кости. Комбинированная контрактура правого коленного сустава. Укорочение правой нижней конечности на 12 см. Асептический некроз мыщелков правой бедренной кости. Из анамнеза установлено, что в декабре 2004 года в результате ДТП получил травму – закрытый фрагментарно - оскольчатый перелом правой бедренной кости в нижней трети. За 4 года с момента получения травмы больному выполнено 7 операций остеосинтеза различного характера (чрескостный, накостный, интрамедуллярный). Исходом лечения явился дефект правой бедренной кости 12 см, асептический некроз мыщелков бедренной кости (рис. 2.1). 13.08.2008 выполнена операция – тотальное эндопротезирование правого коленного сустава эндопротезом цементным онкологическим «ЦИТО-МАТИ» (рис.2.2). Интрамедуллярные компоненты эндопротеза установлены в бедренной кости до уровня большого вертела (рис. 2.4) и нижней трети большеберцовой кости (рис. 2.3). Разницу в длине нижних конечностей на 10 см удалось устранить. Послеоперационный период протекал гладко. Больной активизировался на 2 сутки после операции. Выписка на 12 сутки после операции. К этому времени пациент была адаптирован к ходьбе на костылях, в том числе по лестнице. Показатели гомеостаза на момент выписки удовлетворительные. Время наблюдения за больным 2,5 года. Боли в оперированном суставе не беспокоят, функция вполне удовлетворительная. Передвигается с тростью. Оценка по шкале Харриса – 75 баллов. Результатами операции доволен. Инвалид 3 группы.        

Выводы:

1. Замещение обширных дефектов и патологических очагов проксимального и дистального отдела бедренной кости неопухолевого характера с использованием онкологических эндопротезов дает хороший анатомический и функциональный результат в короткие сроки.
2. Дефекты и патологические очаги бедренной кости околосуставной локализации размерами от 3 – 4 см и более в сочетании с дегенеративными изменениями в тазобедренном или коленном суставах являются прямым показанием к тотальному эндопротезированию онкологическими эндопротезами.