Эндопротезирование тазобедренного сустава у молодых пациентов

Под нашим наблюдением находилось 51 больной моложе 30 лет, которым выполнено первичное эндопротезирование тазобедренного сустава. Показаниями к операции были: диспластический коксартроз, врожденный вывих головки бедренной кости, асептический некроз головки бедренной кости, последствия травм головки и шейки бедренной кости больных. Клиническо - функциональные результаты лечения больных молодого возраста с патологией тазобедренного сустава в сроки от 1 года до 5 лет, которым выполнено первичное эндопротезирование показали, что отличный и хороший результат в указанные выше сроки отмечен у 89,7% больных, удовлетворительный у 10,3% больных. Неудовлетворительных результатов в раннем послеоперационном периоде и в срок до 5 лет не отмечено.

Under our supervision was 51 patients 30 years by which it is executed primary endoprothesis hyp a joint are younger. Indications to operation were: displastic cocsarthrosis , a congenital dislocation of a head of a femur, aseptic некроз heads of a femur, a consequence of traumas of a head and nec a femur of patients. Clinikal - functional results of treatment of patients of young age with a pathology hyp a joint in terms from 1 year till 5 years by which it is executed primary endopronhesis have shown, the excellent and good result in the terms specified above is noted at 89,7 % of patients, satisfactory at 10,3 % of patients. Unsatisfactory results in the early postoperative period and till 5 years it is noted.
 Keywords: hip a joint, endoprothesis, young patients.

В большинстве случаев тяжелые заболевания и травмы тазобедренного сустава – удел пациентов старших возрастных групп. Операции эндопротезирования чаще выполняются в пожилом возрасте (3,6). Однако в последнее время контингент больных, которым ставятся показания к замене тазобедренного сустава, значительно молодеет (1,10). Появляются публикации об эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов моложе 18 лет (2,8,9). Однако большинство авторов сдержанно относятся к эндопротезированию у молодых Общеизвестно, что «срок жизни эндопротеза» ограничен, а у молодого пациента, ведущего достаточно активный образ жизни, – в особенности. Таким образом, можно прогнозировать, что у больного, которому первичное эндопротезирование выполнено в 18 – 20 лет, к 40 – 50 годам возникнет ситуация, при которой очередное ревизионное вмешательство будет крайне проблемно, из – за невозможности фиксации вертлужного или бедренного компонентов (5, 7,11,12). В связи с этим проблема эндопротезирования тазобедренного сустава у молодых пациентов безусловно актуальна и неоднозначна в решении.

Цель исследования.

Изучить результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у больных моложе 30 лет.

Материалы и методы.

Под нашим наблюдением находилось 51 больной моложе 30 лет, которым выполнено первичное эндопротезирование тазобедренного сустава. Мужчин - 26, женщин - 25. Пациентов от 18 до 20 лет – 4 (7,8% от всех оперированных молодого возраста); от 21 до 25 лет – 14, соответственно 27,5%, и от 26 до 30 лет – 33 пациента (64,7%).

Показаниями к операции были: диспластический коксартроз - 22 больных, в т.ч. пациентов после устранения врожденного вывиха головки бедренной кости – 9, асептический некроз головки бедренной кости – 17, последствия травм головки и шейки бедренной кости – 12 больных. Из 22 пациентов с диспластическим коксартрозом, развившимся в связи с различной врожденной патологией тазобедренного сустава, 16 – ти в возрасте от 3 лет до 21 года было выполнено от одной до трех операций на тазобедренном суставе или проксимальном отделе бедренной кости. Это были различные виды корригирующих остеотомий бедренной кости, костей таза, операции на вертлужной впадине. Целью этих операций было уменьшение дефицита покрытия головки бедренной кости и уменьшение нагрузки на тазобедренный сустав в целом. В группе больных с диспластическим коксартрозом дисплазия вертлужной впадины имела место у 17 пациентов (60,7%), дисплазия проксимального отдела бедренной кости у 5 больных (17,9%) и в 7 случаях (21,4%) – дисплазия носила комбинированный характер.

Из 9 больных с врожденными вывихами головки бедренной кости бедренной кости пятеро в раннем детском возрасте перенесли операцию – открытое устранение вывиха, а четверым пациентам вывих вправлялся консервативными методами. При обследовании перед эндопротезированием тазобедренного сустава у пациентов с врожденным вывихом головки установлено, что у 6 – ти пациентов этой группы (66,7%) дефицит покрытия головки составил от 40 до 60%, а у 2 – х отмечался полный вывих головки.

Двенадцати пострадавшим с последствиями травм тазобедренного сустава выполнено тотальное эндопротезирование в срок от 6 мес. до 4 лет после травмы. Восьмерым больным этой группы выполнялись различные виды остеосинтеза, однако последний был несостоятельным. У них диагностированы ложные суставы, асептические некрозы головки бедренной кости и посттравматический коксартроз различной степени выраженности. Четверо пациентов получили сочетанные и множественные повреждения (в основном тяжелую нейротравму) и не были оперированы сразу в связи с тяжелым общим состоянием.

Семнадцать пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости были мужчины в возрасте от 22 до 30 лет. У 9 больных этой группы отмечены признаки вторичного коксартроза 1- 3 ст. (по Kelgren, 1956) Характерно, что у 11 пациентов этой группы (64,7%) имели отягощенный анамнез. Так, семь больных на протяжении длительного периода употребляли различные наркотические препараты, четверо из них были больны гепатитом B, а один ВИЧ – инфицирован. Еще трое молодых людей с асептическим некрозом головки бедренной кости во время службы в армии имели контакты с компонентами ракетных топлив (в частности - гептилом). Таким образом, у большинства пациентов этой группы заболевание, по - видимому, было связано с хроническим токсическим воздействием различных вредных веществ или же развилось на фоне хронических инфекционных процессов.

В качестве имплантов для эндопротезирования использовались тотальные эндопротезы тазобедренного сустава бесцесментной и гибридной фиксации. Эндопротезы фирмы Zimmer (США) использованы в 36 случаях, что составило 70,6% от всех оперированных, фирмы De Pue (США) в 8 случаях (15,7%), Seraver (Франция) – у 4 оперированных (7,8%), и ЭСИ (Россия) имплантированы у 3 пациентов (5,9%). Бесцементная фиксация компонентов суставов использовалась при 37 операциях (72,5%), гибридная – у 14 пациентов (27,5%). При дефектах стенок вертлужной впадины и иных проблемах, связанных с установкой вертлужного компонента, использовалась костная аутопластика крыши вертлужной впадины (2 операции), цементная пластика с каркасом из спонгиозных шурупов (2 операции) и укрепляющие кольца Мюллера использованы при 3-х операциях.

Результаты и обсуждение.

Анализу были подвергнуты данные клинико-рентгенологического обследования 39 пациентов, оперированных в срок от 1 года до 5 лет. В анализируемую группу вошли 21 женщина и 18 мужчин. По поводу диспластического коксартроза оперировано 18 пациента, с асептическим некрозом головки бедренной кости было 13 человек, последствиями травм головки и шейки бедренной кости – 8. Бесцементная фиксация имплантов использована в 29 случаях, гибридная - у 10 пациентов. Клиническая оценка результатов лечения проводилась по оценочной шкале Харриса (табл. 1) для тазобедренного сустава (Harris W.H., 1969).

Табл. 1
 Результаты лечения больных после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава по Харрису (абс. числа/%)

Анализируя клиническо - функциональные результаты лечения молодых больных в сроки от 1 года до 5 лет после первичного эндопротезирования по поводу диспластического коксартроза, установлено, что хорошие и отличные результаты в указанные выше сроки получены у 88,9% больных, удовлетворительные у 11,1%. Неудовлетворительных результатов лечения (менее 70 баллов) не отмечено. При лечении больных с асептическим некрозом головки бедренной кости отличные и хорошие результаты получены у всех больных; При последствиях травм тазобедренного сустава, посттравматических коксартрозах у молодых пациентов хорошие и отличные результаты в сроки от 1 года до 5 лет после операции получены у 75% пострадавших, удовлетворительный исход имел место у 25% больных и пациентов этой группы с неудовлетворительными результатами мы не наблюдали.

Рентгенологическая оценка результатов лечения по Ewald проводилась на основании анализа рентгенограмм в двух проекциях, в модификации О.А. Кудинова, В.И. Нуждина и соавт. (4). Авторы выделяют четыре степени нестабильности фиксации: I степень - отсутствие миграции компонентов имплантата, отсутствие зон остеолиза — стабильное положение имплантата при качественной цементной фиксации или остеоинтеграция в случае применения бесцементной методики; II степень - отсутствие миграции компонентов, не - прогрессирующий характер линий просветления при их суммарной ширине по зонам не больше 5 мм — стабильная фиброзная фиксация; III степень - отсутствие миграции компонентов или их смещение не больше 2°, суммарная ширина остеолиза по зонам 5—10 мм — состояние угрожающей нестабильности; IV степень - миграция имплантата больше 2°, суммарная ширина остеолиза по зонам больше 10 мм — явная нестабильность. Установлено, что в исследуемой группе больных нестабильность имплантов тазобедренного сустава 1 - 2 степени отмечена у 3 пациентов, что составило 7,8% от общего числа обследованных. Характерно, что во всех случаях страдал вертлужный компонент. Нестабильность первой степени отмечена у одного больного, оперированного по поводу диспластического коксартроза через 3 года после операции, и у одного больного с посттравматическим коксартрозом. Нестабильность II степени диагностирована у одного пациента через 4 года после эндопротезирования в связи с тяжелой посттравматической деформацией вертлужной впадины с дефектами стенок последней. Выявленные изменения послужили причиной коррекции медикаментозной терапии, показаний к ревизионным вмешательствам не отмечено.

Послеоперационные осложнения имели место в двух случаях, что составило 5,1% от общего числа обследованных. Из них в одном случае, на 5 сут. после операции произошел вывих головки эндопротеза, который был вправлен закрытым путем и на исход лечения не повлиял. У другого больного через 2 года после эндопротезирования в связи с травмой произошел перипротезный перелом бедренной кости, что потребовало выполнения остеосинтеза пластиной с винтами и серкляжными швами. Ревизии самого эндопротеза не потребовалось.

Для оценки статистической достоверности полученных данных использовались методические подходы, основанные на оценке критерия ?2, а также рассчитывались вероятность ошибки критерия Фишера, которая была существенно меньше задаваемой принятой доверительной вероятности. Клинико - функциональные результаты лечения больных молодого возраста с патологией тазобедренного сустава в сроки от 1 года до 5 лет, которым выполнено первичное эндопротезирование, показали, что достоверные различия в группах как с различной нозологией, достаточно незначительны, и различия между ними недостоверны. Так, отличный и хороший результат в указанные выше сроки отмечен у 89,7% больных, удовлетворительный у 10,3% больных. Неудовлетворительных результатов в раннем послеоперационном периоде и в срок до 5 лет не отмечено.

Таким образом, эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов молодого возраста имеет ряд существенных особенностей. Обычно у этой категории пациентов наблюдается или врожденная патология (дисплазия тазобедренного сустава, врожденный вывих, болезнь Пертеса и др.), или последствия травм тазобедренного сустава. При планировании оперативного вмешательства необходимо учитывать активный образ жизни людей в молодом возрасте, возможные занятия спортом, повышенные физические нагрузки при работе, детородную функцию у женщин и т.д. Предпочтение следует отдавать эндопротезам бесцементной фиксации и по возможности обходиться без дополнительных конструкций (укрепляющих или антипротрузионных колец, элементов костной пластики и проч.). Кроме того, следует учитывать, что «срок жизни» современного эндопротеза составляет не более 15 – 20 лет. Оперируя больного молодого возраста легко посчитать, что в идеальном случае первое ревизионное вмешательство будет необходимо в 40 – летнем возрасте, а второе – к 50 – 55 годам. Дальнейший прогноз крайне проблематичен. Об этом должен быть четко проинформирован как сам больной, так и его родственники. С другой стороны, при наличии соответствующих показаний, операция эндопротезирования тазобедренного сустава, бесспорно, дает положительный эффект. Она позволяет больному с тяжелой патологией опорно – двигательной системы в короткий срок и на длительное время восстановить нарушенную функцию, не быть ограниченным в социальном плане. После операции большинство пациентов ведут достаточно активный образ жизни – не ограничивают себя в работе, занимаются не тяжелыми видами спорта, фитнесом, плаванием, самостоятельно управляют автомобилем, вступают в брак, рожают детей и т.д. Таким образом, операция эндопротезирования тазобедренного сустава позволяет значительно расширить возможности больного как в бытовой, так и в физической и социальной сфере.

Клинический пример 1.

Больная С., 19 лет, поступила на лечение в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 14.01.2008 г. Д-з: Асептический некроз головки правой бедренной кости, 2-й коксартроз 3 ст. (по Kelgren). Болезнь Пертеса в анамнезе. 16.01.2008 операция – тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом бесцементным фирмы Zimmer (Trilogy, + Alloclassik). Послеоперационный период протекал гладко. Больная адаптирована к самостоятельной ходьбе на костылях, в т.ч. по лестнице. Осмотр через 2 года после операции. Жалоб не предъявляет. Ходит без дополнительной опоры. Движения в суставах практически в полном объеме. Ведет активный образ жизни. На рентгенограммах признаков нестабильности компонентов суставов нет. Оценка по шкале Харриса – 94 балла (Рис. 1).

Клинический пример 2.

Больная Б., 22 лет, поступила на лечение в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 05.03.2007 г. Д-з: Левосторонний посттравматический коксартроз 3 ст (по Kelgren). Перелом головки и крыши левой вертлужной впадины в 2004 г. Лечилась консервативно. 07.03.2007 операция – тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом бесцементным фирмы Zimmer (Trilogy, + Alloclassik). Послеоперационный период протекал гладко. Больная адаптирована к самостоятельной ходьбе на костылях, в т.ч. по лестнице. Осмотр через 3 года после операции. Жалоб не предъявляет. Ходит без дополнительной опоры. Движения в суставах практически в полном объеме. Ведет активный образ жизни. Занимается фитнесом и плаванием. На рентгенограммах признаков нестабильности компонентов суставов нет. Оценка по шкале Харриса – 93 балла (Рис. 2).

Выводы:

1. Эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов молодого возраста должно проводиться по строгим показаниям, когда исчерпаны консервативные методы лечения данной патологии или развились необратимые изменения в суставе.
2. При планировании и принятии решения о выполнении операции эндопротезирования у лиц молодого возраста необходимо учитывать не только клинико – анатомические особенности имеющейся патологии, но и психологическое состояние и настрой на операцию как самого больного, так и родственников. При малейших сомнениях с их стороны лучше отказаться или отложить операцию.
3. Применение современных имплантантов тазобедренного сустава в основном бесцементной фиксации у молодых больных позволяет получить хороший анатомический и клинический результат на длительное время.