Эндопротезирование при коксартрозе

HIP JOINT REPLACEMENT IN DYSPLASTIC COXARTHROSIS

A. B. Slobodskoy, I. S. Badak, I. V. Voronin, A. G. Dunaev, P. A. Bystriakov
Under our observation there were 194 patients with dysplastic coxarthrosis who underwent 214 surgeries of primary total hip joint replacement. When analyzing clinical and functional results of treatment of patients with dysplastic coxarthrosis in terms from 1 year to/ 8 years after primary hip replacement it was established that good and excellent results were received in 855% of patients,the satisfactory ones in 9-9%. Unsatisfactory treatment results (less than 70 points) were observed in 45% of patients. It was established that hip joint replacement in patients with dysplastic coxarthrosis has a number of important features. Concerning progressive disease frequently bilaterial pathology as well as small effect of conservative therapy forces orthopedists towiden indications to hip joint replacement.
Key words: hip joint, coxarthrosis dysplastic, replacement.

Введение

Диспластический коксартроз относится к наиболее тяжелой патологии тазобедренного сустава, частота которого составляет от 21 до 80 % случаев от всех заболеваний этого сустава [3,4, 9,10].

В этиологии диспластического коксартроза большое место отводится врожденной патологии, в частности врожденной дисплазии, вывихам и некоторым другим заболеваниям раннего детского возраста [1, 5-7]. Однако некоторые авторы считают, что диспластический коксартроз может развиться и вторично, вследствие длительного течения идиопатического, посттравматического коксартрозов, асептического некроза головки бедренной кости и некоторых других заболеваний [4, 12].

В большинстве случаев при диспластическом коксартрозе показано эндопротезирование тазобедренного сустава. Операция в этом случае имеет ряд специфических особенностей, характерных только для данной патологии [2, 8, 11, 13, 14]. Именно на них, а также на ближайших и отдаленных результатах операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе мы хотим остановиться в данной работе.

Цель исследования

Изучить результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с диспластическим коксартрозом, оценить оптимальные подходы при хирургическом лечении данной патологии.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 194 больных с диспластическим коксартрозом, которым выполнено 214 операций первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. 20 пациентам операции выполнены с двух сторон. Мужчин было 78, женщин – 116, в возрасте от 18 до 65 лет.

Показанием к операции были изменения в суставе, соответствующие III и IV стадии заболевания по Kelgren (1956) и II стадии при наличии выраженного болевого синдрома, длительном консервативном лечении без положительного эффекта. У 65 больных (33,5 % от всех лечившихся) в различные сроки до эндопротезирования выполнялись различные операции на вертлужной впадине, костях таза, проксимальном отделе бедренной кости.

Целью этих операций было уменьшение дефицита покрытия головки бедренной кости и уменьшение нагрузки на тазобедренный сустав в целом. Дисплазия вертлужной впадины имела место у 122 пациентов (62,9 %), дисплазия проксимального отдела бедренной кости – у 17 (8,8 %) и в 55 (28,3 %) случаях дисплазия носила комбинированный характер.

Из 12 больных с врожденными вывихами головки бедренной кости:

• 8 пациентов в раннем детском возрасте перенесли операцию открытое устранение вывиха;
• у 4 пациентов вывих вправлялся консервативными методами.
  При обследовании перед эндопротезированием тазобедренного сустава у пациентов с врожденным вывихом головки установлено, что у 10 пациентов этой группы (83,3 %) дефицит покрытия головки составил от 40 до 60 %, а у 2-х отмечался полный вывих головки.
• В качестве имплантов для эндопротезирования использовались тотальные эндопротезы тазобедренного сустава бесцементной, цементной и гибридной фиксации.
• Эндопротезы фирмы «Zimmer» (США) использованы в 92 случаях, что составило 47,4 % от всех оперированных;
• фирмы «De Pue» (США) – в 12 (6.2 %) случаях;
• «Seraver» (Франция) – в 7 (3,6 %);
•  «ЭСИ» (Россия) - в 83 (42,8 %) случаях.

Бесцементная фиксация компонентов суставов использовалась при 39 (20,1 %) операциях, гибридная – у 132 (68,1 %) пациентов и полностью цементная имплантация применена в 23 (11,8 %) случаях.

При дефектах стенок дна вертлужной впадины и иных проблемах, связанных с установкой компонентов эндопротеза, использовалась костная аутопластика крыши вертлужной впадины (19 операций), цементная пластика с каркасом из спонгиозных шурупов (14 операций) и укрепляющие кольца Мюллера (18 операций).

При деформациях проксимального отдела бедренной кости корригирующие остеотомии выполнены при 4 операциях.

При дисплазии вертлужной впадины, которая сопровождалась дефицитом покрытия головки бедренной кости, дефектами стенок и дна вертлужной впадины на операции мы часто находили в значительной степени плоскую «блюдцеобразную» вертлужную впадину, с различной толщиной ее стенок (верхней, передней, нижней, задней и медиальной). В основном отмечалось значительное уменьшение переднезаднего размера по сравнению с верхне-нижним.

В большинстве случаев была использована техника формирования ложа за счет верхних и задних отделов стенок вертлужной впадины и цементная имплантация вертлужного компонента маленького размера (43-47) с максимальным сохранением костной ткани. Недопокрытие верхнего края вертлужного компонента до 10-15 % считали вполне допустимым и обычно заполняли его костной стружкой.

С целью оптимизации разработки вертлужной впадины при дефиците стенок вертлужной впадины мы применяли следующий прием. Перед тем, как разрабатывать вертлужную впадину в нужном направлении (горизонтальный наклон – 30-50° и антеверсия – 10-15°), шаровую фрезу мы устанавливали строго перпендикулярно оси тела (90°) и в этом направлении углублялись до внутренней кортикальной пластинки. Только после этого меняли направление фрезы и проводили ее вглубь тела подвзошной кости под нужным углом, насколько это позволяла толщина кости и глубина вертлужной впадины.

В 19 операциях использовали костную аутопластику головкой бедренной кости в задне-верхнем секторе.

В 18 случаях применены укрепляющие кольца Мюллера с цементной фиксацией низкопрофильной чашки.

У 14 больных с целью укрепления крыши вертлужной впадины применена цементная пластика с армированием цемента 2-4 спонгиозными шурупами.

У 6 больных произведена имплантация вертлужного компонента за счет его запланированной медиализации с помощью предварительной циркулярной остеотомии дна вертлужной впадины.

Операции на тазобедренном суставе, проксимальном отделе бедренной кости и костях таза в анамнезе, а также деформации проксимального отдела бедренной кости имели место у 65 больных.

Особенностью эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов этой группы было наличие различной степени деформаций как в вертлужной впадине и дефектов стенок вертлужной впадины, а также искривление и облитерация костномозгового канала в проксимальной части. Корригирующая остеотомия бедренной кости на вершине деформации выполнена в 12 случаях.

При деформации только на меж- или чрезвертельном уровне при сохраненной оси диафиза выполняли обычную остеотомию шейки бедренной кости, продолженную в медиальном направлении. Костномозговой канал в этих случаях вскрывался без особых проблем, имплантировалась ножка Дополнительной остеотомии диафиза не требовалось.

При деформации диафиза бедренной кости до 10-15° выполняется имплантация обычными бедренными ножками без дополнительной остеотомии. При этом в зависимости от угла деформации костномозгового канала ножка устанавливалась с гиперварусной или гипервальгусной коррекцией.

При деформации диафиза бедренной кости более 10-15° для имплантации стандартной бедренной ножки выполнялась поперечная или Т-образная остеотомия диафиза на вершине деформации с иссечением костного клина. После имплантации ножки выполнялся остеосинтез остеотомированной части бедренной кости серкляжными швами. В 4 случаях при S-образной деформации проксимального отдела бедренной кости мы выполнили низкую остеотомию (у основания деформации), с замещением костного дефекта ревизионными или «онкологическими ножками» С целью увеличения величины офсета и профилактики вывихов головки эндопротеза, последнюю старались установить максимально больших размеров (XL, XXL, +10, +15 и т.д).

Восстановление длины конечности

Укорочение конечности на 4 см и более имело место у 17 человек. В этих случаях при планировании операции необходимо продумать два основных момента:

1. как низвести бедренную кость до необходимого уровня, чтобы не возникли проблемы с вправлением головки в вертлужную чашку;
2. как восстановить длину конечности.

Только у 8 больных удалось без дополнительных манипуляций низвести бедро вниз и вправить головку в вертлужную чашку.

У 4 больных мы использовали наложение скелетного вытяжения сроком до 1 месяца с последующим эндопротезированием.

В 5 случаях для удлинения конечности использовался аппарат Илизарова. Он состоял из полудуги (в области гребня подвзошной кости), которая фиксировалась к кости 3 стержнями, 1 полукольца и 2 стержней на уровне вертелов бедренной кости и 1 кольца и 2 взаимноперекрещивающихся спиц в нижней трети бедра.

Дистракцию в аппарате проводили в сроки от 1 до 2 мес., в зависимости от необходимого удлинения конечности с последующим эндопротезирование тазобедренного сустава.

Результаты и их обсуждение

Анализу были подвергнуты данные клинико-рентгенологического обследования 111 пациентов, оперированных в сроки от 1 года до 8 лет. В анализируемую группу вошли 71 женщина и 40 мужчин. Бесцементная фиксация использована в 39 случаях, гибридная – в 63 и цементная – у 9. Клиническая оценка результатов лечения проводилась по оценочной шкале Харриса для тазобедренного сустава (1969):

Анализируя клинико-функциональные результаты лечения больных с диспластическим коксартрозом в сроки от 1 года до 8 лет после первичного эндопротезирования, установлено, что хорошие и отличные результаты получены у 85,5 % больных, удовлетворительные – у 9,9 %, неудовлетворительные (менее 70 баллов) – у 4,6 % пациентов.

Рентгенологическая оценка результатов лечения

Рентгенологическая оценка результатов лечения по Ewald проводилась на основании анализа рентгенограмм в двух проекциях, в модификации О А Кудинова, В И Нуждина и соавт. Авторы выделяют четыре степени нестабильности фиксации имплантата:

• I степень – отсутствие миграции компонентов имплантата, отсутствие зон остеолиза – стабильное положение имплантата (при качественной цементной фиксации) или остеоинтеграция (при применении бесцементной фиксации),
• II степень – отсутствие миграции компонентов, не прогрессирующий характер линий просветления при их суммарной ширине по зонам не больше 5 мм – стабильная фиброзная фиксация,
• III степень – отсутствие миграции компонентов или их смещение не больше 2°, суммарная ширина остеолиза по зонам 5-10 мм – состояние угрожающей нестабильности,
• IV степень – миграция имплантата больше 2°, суммарная ширина остеолиза по зонам больше 10 мм – явная нестабильность

Установлено, что в исследуемой группе больных нестабильность имплантов тазобедренного сустава I-II степени отмечена у 6 пациентов, что составило 5,4 % от общего числа обследованных.

Нестабильность III степени диагностирована у 2 пациентов (1,8 % от всех оперированных) через 4 года и 6 лет после эндопротезирования, что послужило пока-занием к ревизионным вмешательствам.

Послеоперационные осложнения

1. Осложнения воспалительного характера имели место в 3 случаях (2,7 % от общего числа обследованных). У одного больного эффективным было консервативное лечение с положительным результатом, а у двух – в связи с развитием глубокого нашоения в области эндопротеза пришлось удалить импланты, с последующим реви-зионным эндопротезированием через 1 и 1,5 года после купирования воспалительного процесса.
2. Перипротезный перелом бедренной кости произошел у одного больного (0,9 %) через 2 года после эндопротезирования в связи с травмой, что потребовало выполнения остеосинтеза пластиной с винтами и серкляжными швами Ревизии самого эндопротеза не потребовалось.
3. Вывих головки эндопротеза произошел у 4 пациентов (3,6 %). В одном случае на 5-е сутки после операции, был вправлен закрытым путем и на исход лечения не повлиял. У 3 больных вывихи произошли в более поздние сроки (от 4 до 6 мес после операции) вследствие нарушения пациентами двигательного режима У этих больных попытки консервативного вправления вывихов были неэффективны и послужили причиной ревизии сустава, замены головок на большие размеры (с целью увеличения величины офсета), устранения вывихов.

Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе

Эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов с диспластическим коксартрозом имеет ряд существенных особенностей. Зачастую это люди молодого возраста (от 18 до 50 лет). Обычно у этой категории пациентов наблюдается или врожденная патология (дисплазия тазобедренного сустава, врожденный вывих, болезнь Пертеса и др). Быстрое прогрессирование заболевания, зачастую двухсторонняя патология, а также низкая эффективность консервативной терапии заставляют ортопедов расширять показания к эндопротезированию тазобедренного сустава.

При планировании оперативного вмешательства необходимо учитывать активный образ жизни этой категории пациентов, возможные занятия спортом, повышенные физические нагрузки при работе, детородную функцию у женщин и т. д. Предпочтение следует отдавать эндопротезам бесцементной фиксации и по возможности обходиться без дополнительных конструкций – укрепляющих или антипротрузионных колец, элементов костной пластики и проч.

Операция эндопротезирования тазобедренного сустава, бесспорно, дает положительный эффект. Она позволяет больному с тяжелой патологией опорно-двигательной системы в короткий срок и на длительное время восстановить нарушенную функцию, не быть ограниченным в социальном плане. После операции большинство пациентов ведут достаточно активный образ жизни – не ограничивают себя в работе, занимаются нетяжелыми видами спорта, фитнесом, плаванием, самостоятельно управляют автомобилем, вступают в брак, рожают детей и т.д.

Таким образом, операция эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с диспластическим коксартрозом позволяет значительно расширить возможности больного как в бытовой, так и в физической и социальной сфере Подтверждением этого являются следующие клинические примеры.

Клинический пример 1

Б-ная П, 42 лет, поступила на лечение в ортопедическое отделение ОКБ г Саратова 14.11.2005 г. Диагноз двухсторонний диспластический коксартроз III стадии по Kelgren:

16.11.2005 выполнена операция тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава гибридным эндопротезом фирмы «Zimmer» (СРТ, + Versys ET).

28.11.2005 выполнена операция тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава гибридным эндопротезом фирмы «Zimmer» (СРТ, + Versys ET).

Послеоперационный период протекал гладко. Больная адаптирована к самостоятельной ходьбе на костылях, в том числе по лестнице.

Осмотр ежегодно, наблюдение 5 лет. Жалоб не предъявляет. Ходит без дополнительной опоры. Работает участковым терапевтом (приходится много ходить). Движения в суставах практически в полном объеме. Ведет активный образ жизни. Через 1 год после операций вышла замуж, родила ребенка. На рентгенограммах признаков нестабильности компонентов суставов нет:

Оценка по шкале Харриса – 96 баллов. Функциональный результат через 5 лет:

Клинический пример 2

Б-ная Л, 27 лет поступила на лечение в ортопедическое отделение ОКБ г Саратова. 12.03.2007 г. Диагноз правосторонний диспластический коксартроз III стадии по Kelgren:

14.03.2007 выполнена операция тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава бесцементным эндопротезом фирмы Zimmer' (Trilogy, + Allodassik).

Послеоперационный период протекал гладко. Больная адаптирована к самостоятельной ходьбе на костылях, в том числе по лестнице.

Осмотр через 3 года после операции. Жалоб не предъявляет. Ходит без дополнительной опоры. Движения в суставах практически в полном объеме. Ведет активный образ жизни. Занимается фитнесом и плаванием. На рентгенограммах признаков нестабильности компонентов сустава нет: 

Оценка по шкале Харриса – 94 балла. Функциональный результат через 3 года: 

Выводы

1. Эндопротезирование при диспластическом коксартрозе. относится к наиболее сложным и, зачастую, проблематичным разделам ортопедии Нарушение нормальных анатомических взаимоотношений как самого тазобедренного сустава, так и костей таза, позвоночника, конечностей, значительно затрудняет планирование операции и ее выполнение.
2. Множество нестандартных ситуаций, которые метут возникнуть в процессе операции по поводу диспластического коксартроза увеличение риска интраоперационных осложнений требует с особой тщательностью готовиться к операции, прогнозировать ее различные варианты, иметь в наличии дополнительные конструкции, инструменты и материалы.
3.  Применение современных имплантатов тазобедренного сустава в основном бесцементной фиксации, а также дополнительных конструкций у больных с диспластическим коксартрозом позволяет получить хороший анатомический и клинический результат на длительное время.

Литература

1. Абельцев В П Хирургическое лечение диспла стического коксдртрозд / В П Абельцев – М Медицина, 2008 - 218 с
2. Ахтямов И Ф Возможные тактические варианты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при диспла-стическом коксартрозе / Ахтямов И Ф, Туренков С В, Тараненко А Д //Вест травмаюл и ортопед им Н Н Приорова – 2004-№4-С 29-35
3. Ахтямов И Ф Хирургическое лечение дисплазии тазобед репного сустава / И Ф Ахтямов, О А Соколовский – Казань, 2008 - 371 с
4. Плющев А Л Диспласгический коксартроз Теория и пракшка /АЛ Плющев -М Медицина, 2007 -496с
5. Прохоренко В М Первичное и ревизионное эндопротезировние тазобедренного сустава / В М Прохоренко – Новосибирск Новосибирский НИИТО 2007 - 345 с
6. Сравнительная оценка способов реконструкции вертлужной впадины при выраженных дисплазиях / Неверов В А, Соболев И М, Климов А В, Абаев Т К // Травматология и ортопедия XXI века сб тез докл VIII съезда травматол-ортопедов России в 2 т - Самара, 2006 - Т I - С 584
7. Тихилов РМ Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / Р М Тихилов, В М Шаповалов – СПб Медицина, 2008 - 325 с
8. Эндопротезирование в условиях диспластического коксартроза / Карлов А В, Лазарев В Я, Корощенко С А, Сокулов И В II Травматология и ортопедия XXI века сб тез докл VIII съезда травматол -ортопедов России в 2 т – Самара, 2006 – Т I – С 537
9. Cementless total hip aithioplasty in patients with high congenital hip dislocation / Eskehmn A [et al] // J Bone Jt Surg – 2006 – Vol 88-A, № 1 - P 80-91
10. Congenital hip disease in adults Classification of acetabular defi ciencies and opeiative treatment with acetabuloplasty combined with total hip arthroplasty / G Hartoftlakidis [et al] // J Bone Jt Surg - 1996 -Vol 78-A -P 683-692
11. Hampton В ] Primary cementless acetabular components in hips with severe developmental dysplasia or total dislocation A concise follow up at an average of sixteen years, of a previous report / B] Hampton, WH Hams //] Boncjt Surg -2006 -Vol 88-A №7-P 1549-1552
12. Hants WH The case for cemented fixation of the femur in ever) patient / WH Harm // The American Academy of Orthopaedic Surgeons Instructional Course Lectures – Vol 44 – Rosemont, 1994 -p 367-371
13. Hams WH Total hip icplacement for osteoarthntis secondary to congenital dysplasia or congenital dislocation of the hip / WH Harris IIInternal Orthop - 1978 -Vol 2 -P 127-138
14. Mmoda Y Total hip arthroplasty of dysplastic hip after previous Chian pelvic osteotomy / Mmoda Y, Kadowakt T, Kim M // Arch Orthop Trauma Suig -2006 -Vol 126 -P 394-400