Эндопротезирование коленного сустава
Соотношение частоты эндопротезирования тазобедренного и коленного сустава в большинстве регионов России составляет 5/1 или 4/1. Однако за последние годы число артропластик коленного сустава прогрессивно возрастает (11, 13, 14). Это связано как с появлением новых, высокотехнологичных имплантов, позволяющих использовать их при самой различной патологии коленного сустава, так и с накоплением опыта выполнения данной операции (2, 7, 8, 10, 16). Несмотря на это, количество осложнений и неудовлетворительных результатов эндопротезирования коленного сустава достаточно велико и составляет 3,3 – 13,2% (6, 9, 15, 17). Увеличивается и число ревизионных артропластик коленного сустава. Разные авторы отмечают, что они составляют до 3,3 – 10,8% (4, 6, 9, 10). В связи с этим, нам представляется актуальным поделиться своим опытом эндопротезирования коленного сустава системой Zimmer NexGen CR и LPS за 5 лет ее использования в ортопедическом отделении ОКБ г. Саратова. В отделении лечились жители Саратова и области, а также пациенты из Ульяновска, Пензы и некоторых других регионов центральной части России.
Цель исследования.
Оценить ближайшие и среднесрочные результаты лечения больных с заболеваниями коленного сустава, которым применялись технологии эндопротезирования системой Zimmer NexGen CR и LPS.
Материалы и методы.
Под нашим наблюдением находился 244 больных, которым было выполнено 285 операций тотального эндопротезирования коленного сустава эндопротезами Zimmer NexGen LPS и CR. У 41 пациента операция выполнена на обоих коленных суставах. Лечилось 154 (63,9%) женщины и 90 (36,1%) мужчин. Возраст больных варьировал от 35 до 79 лет. Выраженного приоритета поражения стороны патологии мы не наблюдали.
Показаниями к операции тотального эндопротезирования коленного сустава считали:
- Гонартрозы любой этиологии III – IV степени, по классификации Н.С. Косинской (1961), Kelgren (1956).
- Гонартрозы II степени при наличии выраженного болевого синдрома и неэффективности неоднократного консервативного лечения, нестабильности связочного аппарата коленного сустава II и более степени
- Неудовлетворительные результаты лечения переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей, после операций на мышечно – связочном аппарате коленного сустава с развитием посттравматического гонартроза, деформацией суставных поверхностей;
- Ревматоидный артрит и другие системные заболевания с поражением коленных суставов III и более степени с болевым синдромом и нарушением функции суставов.
Первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава с использованием модели NexGen LPS выполнено — в 97 случаях (34,1%), модели NexGen CR — при 188 операциях (65,9%). Наиболее частой патологией был гонартроз — 177 (62,1%) операции, несколько реже – посттравматический гонартроз — 67 (23,5%), ревматоидный артрит и другие системные заболевания — 43 операции (14,4%). Система NexGen CR применялась при отсутствии дефектов мыщелков костей и нестабильности в суставе не более I-II степени. Система NexGen LPS использовалась при выраженных дегенеративных изменениях в суставах, асептических некрозах мыщелков, нестабильности в суставе II – III и более степени, как переднее – задней, так и боковой., т.е. в более сложных для протезирования случаях.
Технические особенности эндопротезов коленного сустава Zimmer NexGen CR и LPS (рис.1). Бедренный компонент металлический цементной фиксации изготовленный из сплава Co-Cr-Mo (ISO 5932-6..1996), правого и левого типов. Имеется ограничитель сгибания до 125° для использования их у больных с отсутствием крестообразных связок. Имеется 5 стандартных типоразмеров бедренного компонента. Каждому типоразмеру бедренного компонента соответствует 2 типоразмера вкладыша. Тибиальный компонент металлический на метафизарной ножке, цементной фиксации изготовленный из сплава Ti-6Al-4V (ISO 5832-3..1996). В России используется 6 стандартных типоразмеров тибиального компонента. Имеется запорный механизм для полиэтиленового вкладыша - защелкивающийся. Каждому типоразмеру тибиального компонента по ширине соответствуют 2 типоразмера полиэтиленового вкладыша. Полиэтиленовый вкладыш изготовлен из высокомолекулярного полиэтилена UHMWPE (ISO 5834-2..1998) жесткой фиксации методом защелкивания в тибиальном компоненте. Имеется 3 типоразмера по ширине и 6 типоразмеров по высоте. Благодаря имеющемуся в центральной части прокладки системы LPS выступу сохраняется стабильность эндопротеза при дефиците связочного аппарата II – III степени.
Средняя продолжительность операции составила 46 ± 7,7 мин. Кровопотеря по дренажу за первые сутки после операции – от 200 до 800 мл. Необходимость в гемотрансфузии после операции возникла у 49 пациентов (17,2%).
При двухстороннем поражении коленных суставов, после выполнении первой операции, удовлетворительном состоянии больного, нормализации гемостаза (Hb не менее 100 г/л) и восстановлении двигательной функции, второй сустав старались оперировать с минимальным временным промежутком. Так, у 7 пациентов (17,1%) второе эндопротезирование выполнили через 5 – 8 сут., у 23 больных (56,1%) операция была проведена на 11 – 15 сут. Остальные 11 пациентов (26,8%) были прооперированы после 1 – 3 мес. с момента первой операции.
Анализу были подвергнуты данные клинико-рентгенологического обследования 202 пациентов (214 эндопротезирований), оперированных в срок от 3 мес. до 5 лет. В сроки от 3 мес. до 1 года наблюдались 24,7 % больных, от 1 года до 3 лет – 55,6 %, от 3 до 5 лет – 19,7 %. В анализируемую группу вошли 119 женщин и 83 мужчины. С идиопатическим гонартрозом оперировано 134 больных (62,6%), по поводу посттравматического гонартроза — 55 (25,7%) с ревматоидным полиартритом и другими системными заболеваниями — 25 (11,7%), из них у девятерых больных было гормонозависимое течение заболевания. Средняя масса тела у пациентов с гонартрозом составляла 86,4 кг, с посттравматическим гонартрозом — 75,7 кг, с ревматоидным артритом — 72,2 кг. Клиническая оценка результатов лечения проводилась по Оксфордской шкале для коленного сустава из 12 – пунктов (Oxford – 12 item knee score) (табл.1). Данный способ оценки позволяет оценить анатомические и функциональные исходы после артропластики коленного сустава. Он состоит из 12 вопросов, в которые входят как оценка функции сустава, болевая шкала, оценка социального статуса пациента. По каждому пункту таблицы оценка производится по 5 баллам. При сумме баллов 50 – 60 – результат лечения считается неудовлетворительным, от 40 до 49 баллов – удовлетворительным, от 30 до 39 баллов – хорошим и при сумме менее 30 баллов – отличным. Подсчет баллов по тесту производится простым суммированием (1).
Кроме того, мы пользовали рентгенологическую оценку результатов лечения по Ewald (12) на основании анализа рентгенограмм в модификации О.А. Кудинова, В.И. Нуждина и соавт. (3). Авторы выделяют четыре степени стабильности фиксации:
I степень — отсутствие миграции компонентов имплантата, отсутствие зон остеолиза — стабильное положение имплантата при качественной цементной фиксации;
II степень — отсутствие миграции компонентов, не прогрессирующий характер линий просветления при их суммарной ширине по зонам (для тибиального компонента в каждой проекции) не больше 5 мм — стабильная фиброзная фиксация;
III степень — отсутствие миграции компонентов или их смещение не больше 2°, суммарная ширина остеолиза по зонам (для тибиального компонента в любой проекции) 5—10 мм — состояние угрожающей нестабильности;
IV степень — миграция имплантата больше 2°, суммарная ширина остеолиза по зонам (для тибиального компонента в любой проекции) больше 10 мм — явная нестабильность.
Результаты исследования.
Осложнения гнойно – воспалительного характера отмечены у 5 больных (2,3%) в сроки от 4 мес. до 3 лет после операции. Из них трое пациентов страдали ревматоидным артритом, один – сахарным диабетом и один пациент оперирован в связи с посттравматическим гонартрозом.
Длительное заживления кожной раны при частичном краевым некрозом кожи (от 4 до 6 недель) имело место у 4 пациентов (1,9%) и было связано с ранней физической активностью и избыточной жировой клетчаткой на нижних конечностях у этих больных.
Парез малоберцовой порции седалищного нерва отмечен в 4 случаях (1,9%) непосредственно после операции. После проведения консервативного лечения у всех отмечалось улучшение и регресс неврологической симптоматики в сроки от 2 – 3 недель до 3 месяцев.
У 5 пациентов (2,3%) сгибание в коленном суставе были недостаточными (менее 30°) в сроки 3 года более после операции. Во всех случаях комбинированная контрактура развилась у больных с посттравматическим коксартрозом.
Тромбэмолические осложнения диагностировались у двух больных (0,8%) на 2-3 сут. после операции. У одного больного они были купированы консервативными мероприятиями и на исход лечения не повлияли, а у другого больного массивная тромбэмболия легочной артерии явилась причиной фатального исхода.
Клинический анализ.
В послеоперационном периоде на 90 сут. средняя функциональная оценка коленного сустава составляла в группе пациентов с гонартрозом в среднем 45 баллов, с посттравматическим гонартрозом — 39 баллов, с ревматоидным артритом — 47 балла. Через 3 года после операции средняя функциональная оценка коленного сустава равнялась соответственно в среднем 33, 35 и 38 баллов. Через 5 лет этот показатель составил в изучаемых группах соответственно 23, 27 и 34 балла.
Рентгенологический анализ.
У пациентов всех групп при осмотре через 6 мес. и 1 год I степень фиксации компонентов эндопротеза отмечена у всех больных. Через 3 года после операции в группе больных с гонартрозом I степень фиксации отмечена у 132 пациентов (98,5%) и II степень у двух (1,5%), у пациентов с посттравматическим гонартрозом соответственно I степень фиксации имела место у 54 оперированных (98,2%) и 2 степень у одного (1,8%). В группе больных с ревматоидным артритом и другими системными заболеваниями степень фиксации компонентов при осмотре через 3 года была несколько хуже, нежели в первых двух группах. Так I степень фиксации диагностирована у 12 пациентов из 25, что составило 48,5%, II степень фиксации диагностирована у 8 оперированных (31,5%) и III степень фиксации имела место у 5 больных (20,0%). Ни в одном случае через 6 мес. и 1 год не выявлено рентгенологических признаков неравномерного износа полиэтиленового вкладыша и образования послеоперационных оссификатов. Через 3 года после операции износа полиэтиленового вкладыша мы также не отмечали, однако, послеоперационные оссификаты незначительных и умеренных размеров (не препятствующих функции сустава) диагностированы у 43 пациентов. Из них, среди больных с гонартрозом - у 18 (13,4%), посттравматическим гонартрозом - у 14 (25,5%) и у оперированных по поводу ревматоидного артрита у 11 (44,1%). Через 5 лет после операции (обследовано 42 пациента) I степень фиксации отмечена у 32 (76,2%), II степень у 8 (19,1%), и III степень фиксации отмечена у 2 больных (4,7%). Рентгенологических признаков износа полиэтиленового вкладыша через 5 лет после операции мы не находили.
Обсуждение результатов
Анализ результатов первичного тотального эндопротезирования коленного сустава эндопротезами Zimmer NexGen CR и LPS проводился в трех группах пациентов: страдающих гонартрозом, посттравматическим гонартрозом и ревматоидным артритом. Для оценки статистической достоверности полученных данных использовались методические подходы, основанные на оценке критерия ?2, а также рассчитывалась вероятность ошибки критерия Фишера, которая была существенно меньше задаваемой принятой доверительной вероятности.
До операции функция коленного сустава при посттравматическом гонартрозе и ревматоидном артрите была статистически достоверно ниже, чем при гонартрозе (р<0,005) а функциональные возможности пациентов при ревматоидном артрите были гораздо ниже, чем в других группах (р<0,005). Кроме того, процесс восстановления функции оперированного сустава происходил медленнее при ревматоидном артрите, нежели у больных с гонартрозом и посттравматическом гонартрозом (р<0,05).
Следует отметить, что функциональные возможности пациентов прогрессивно ухудшаются при любой патологии суставов, однако при ревматоидном артрите функция утяжеляется еще и за счет системного характера заболевания, полиорганными изменениями и снижением иммунологического статуса организма. В послеоперационном периоде вышеуказанные факторы обостряются даже при достаточно активной реабилитации не всегда удается добиться хороших результатов. При посттравматическом гонартрозе часто развивается комбинированная контрактура, связанная с грубыми изменениями в мягких тканях, в связи с чем резко ухудшается функция сустава. Указанные изменения также могут препятствовать достаточному восстановлению функции коленного сустава в послеоперационном периоде.
При осмотре через 3 и 6 месяцев после операции у всех больных в анализируемых группах отмечена I степень фиксации компонентов эндопротеза. Через 3 года после операции у больных с гонартрозом и посттравматическим гонартрозом наблюдалась практически такая же картина, а у пациентов с ревматоидным артритом результаты были несколько хуже. Так I степень фиксации диагностирована у 12 пациентов из 25, что составило 48,5%, II степень фиксации диагностирована у 8 оперированных (31,5%) и III степень фиксации имела место у 5 больных (20,0%). Ни в одном случае через 3 и 6 мес. не выявлено рентгенологических признаков неравномерного износа полиэтиленового вкладыша и образования послеоперационных оссификатов. Через 3 года после операции износа полиэтиленового вкладыша мы также не отмечали, однако, послеоперационные оссификаты незначительных и умеренных размеров (не препятствующих функции сустава) диагностированы у 43 пациентов. Из них, среди больных с гонартрозом - у 18 (13,4%), посттравматическим гонартрозом - у 14 (25,5%) и у оперированных по поводу ревматоидного артрита у 11 (44,1%).
Костная пластика при дефектах тибиального плато выполнена в семи случаях у больных с ревматоидным артритом (4) и посттравматическим гонартрозом (3), с положительным результатом.
Осложнения гнойно – воспалительного характера отмечены у 5 больных (2,3%) в сроки от 4 мес. до 3 лет после операции. Из них трое пациентов страдали ревматоидным полиартритом, один – сахарным диабетом и один пациент оперирован в связи с посттравматическим гонартрозом. При нагноении в области нахождения эндопротеза у 2 х больных был удален эндопротез, заменен на спейсер и после лечения в течение двух – трех месяцев выполнено повторное реэндопротезирование с удовлетворительными результатами в течение 1,5 – 2 лет. У трех больных нагноение закончилось удалением имплантов и артродезированием сустава. Длительное заживления кожной раны (от 4 до 6 недель) имело место у 4 пациентов (1,9%) и было связано с ранней физической активностью и избыточной жировой клетчаткой на нижних конечностях у этих больных. Парез малоберцовой порции седалищного нерва отмечен в 4 случаях (1,9%) непосредственно после операции. После проведения консервативного лечения у всех отмечалось улучшение и регресс неврологической симптоматики в сроки от 2 – 3 недель до 3 месяцев. У 5 пациентов (2,3%) сгибание в коленном суставе были недостаточными (менее 30°) в сроки 3 года более после операции. Во всех случаях комбинированная контрактура развилась у больных с посттравматическим коксартрозом. Тромбэмолические осложнения диагностировались у двух больных (0,8%) на 2-3 сут. после операции. У одного больного они были купированы консервативными мероприятиями и на исход лечения не повлияли, а у другого больного массивная тромбэмболия легочной артерии явилась причиной фатального исхода.
Ревизионное эндопротезирование за рассматриваемый период выполнено у семи пациентов (3,3%). В пяти случаях они были связаны с поздними гнойными осложнениями (через 6 мес. и позже) и у 2 больных имела место нестабильность связочного аппарата. У больных с нестабильностью связочного аппарата после первичного эндопротезирования выполнено реэндопротезирование с заменой вкладышей на больший размер с хорошими результатами.
Клинический пример.
Больная В., 50 лет, поступила в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 02.11.2006 г. с жалобами на боль в правом и левом коленном суставах, хромоту. Больна в течение 15 лет. Неоднократно лечилась консервативно, с временным эффектом. Ходит с дополнительной опорой на 2 костыля. На учете у ревматолога по поводу ревматоидного полиартрита. Установлен диагноз: Ревматоидный полиартрит, низкая степень активности, 2 степень функциональной активности, 2-х сторонний гонартроз 3 ст., 2-х сторонняя варусная деформация нижних конечностей с выраженным болевым синдромом и нарушением функции конечностей в умеренной степени (рис. 2.1, 2.3). 06.11.06 выполнено тотальное эндопротезирование левого коленного сустава эндопротезом цементным фирмы Zimmer NexGen LPC, а 20.11.06 – тотальное эндопротезирование правого коленного сустава эндопротезом этой же модели (рис. 2.2, 2.4). Послеоперационный период протекал гладко. Реабилитация проводилась по обычной схеме. Ходьба с дополнительной опорой на 2 костыля – в течение 2 мес. и с тросточкой еще 3 месяца. При осмотре через 1 год оценка по Оксфордской шкале для коленного сустава составила 25 баллов. При анализе рентгенограмм в этот же период диагностирована I степень фиксации имплантов. Больная полностью социально адаптирована, довольна результатами операций.
Таким образом, наш опыт применения эндопротезов коленного сустава Zimmer NexGen CR и LPS мы оцениваем как положительный. Полученные результаты подтверждают правильность выбора как имплантата, так и самого метода лечения и послеоперационной реабилитации. Эндопротезы коленного сустава Zimmer NexGen CR и LPS позволяют оперировать больных практически с любой патологией коленного сустава, находить решение в нестандартной анатомической ситуации у конкретного больного. Мы считаем, что дальнейшее накопление опыта применения имплантатов этой фирмы позволит добиться отличного и хорошего результата лечения у абсолютного большинства пациентов.
Выводы:
- Первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава имплантами Zimmer NexGen CR и LPS – высокотехнологичная операция, позволяющая в короткие сроки получить положительный и долгосрочный эффект при тяжелых заболеваниях коленного сустава.
- Эндопротезы коленного сустава Zimmer NexGen CR и LPS –эффективные импланты, позволяющий на хорошем уровне выполнить эндопротезирование, в том числе в сложных клинических случаях, а количество осложнений и неудовлетворительных результатов как в ближайшем, так и в среднесрочном периодах не отличаются от аналогичных показателей при использовании эндопротезов других ведущих мировых производителей.