Эндопротезирование локтевого сустава

Авторами выполнено 114 операций первичного тотального эндопротезирования локтевого сустава с применением эндопротезов фирмы Эндосервис (Россия), и Koоnrad – Mоrrey фирмы Зиммер (США), разработаны основные показания и противопоказания к операции. Описана методика операции и послеоперационной реабилитации. Оценка результатов проводилась по «Оценке хирургии локтя» (American elbow surgeons assessment & ASES, Richards R.R. et al. 1994). Проанализированы результаты от 1 года до 4 лет после операции. Хорошие и отличные результаты, получены у 70,4% от всех лечившихся; удовлетворительные – зафиксированы у 22,2% от всех лечившихся. Неудовлетворительный результат эндопротезирования отмечен у 6 больных (7,4% от общего числа оперированных)

Это позволило считать опыт применения связанных эндопротезов локтевого сустава фирмы Эндосервис (Россия), и Koоnrad – Mоrrey фирмы Зиммер (США) положительным и перспективным для дальнейшего применения.

On an example of 114 operations primary total endoprothesis an elbow joint with application endoprothesis firms Endoservis (Russia), and Koоnrad - Mоrrey firms Zimmer (USA) are developed the basic indications and contra-indications to operation. The technique of operation and postoperative rehabilitation is described. The estimation of results was spent by «the Estimation of surgery of an elbow». Analisis of klinic-radiological inspection 81 patients during from 1 year till 4 years after operation have been subjected to the analysis.
Good and excellent results at an estimation through 6 - 9 months (more than 70 points), are received at 57 patients that has made 70,4 % from all treated; satisfactory results (50 - 69 points) - are fixed at 18 patients, accordingly 22,2 % from all treated. Unsatisfactory оutcome endoprothesis it is noted at 6 patient (7,4 % from the general number Operated) have been connected with development of a deep suppuration of area эндопротеза in 5 months after operation which has been stoped only after removal of a design.
It has allowed to consider experience of application connected endoprothesis an elbow joint firms Endoservis (Russia), and Koоnrad - Mоrrey firms Zimmer (USA) positive and perspective for the further application.
Keywords: elbow joint, endoprothesis

Заболевания и травмы локтевого сустава, приводящие к тяжелым последствиям, встречаются достаточно часто и составляют соответственно 5,5 – 9,7 и 11,4 - 20 %% (1, 3, 8, 11, 20). Это связано, в первую очередь, с топографо – анатомическими и функциональными особенностями локтевого сустава, состоящего из трех, достаточно независимых и, вместе с тем, тесно взаимосвязанных между собой суставов (плече – локтевого, плече – лучевого и луче – локтевого). Кроме того, локтевой сустав имеет специфические особенности биомеханики, кровоснабжения и иннервации (4, 9, 13, 19). Известно, что даже незначительная травма локтевого сустава, без переломов костей, конгруэнтности суставных поверхностей, повреждений мышечно – связочного аппарата могут приводить к тяжелым осложнениям, таким, как оссификация сустава, контрактуры различной степени тяжести, анкилозы (5, 10, 12, 15, 16).

Многочисленные консервативные методы лечения тяжелых заболеваний и травм локтевого сустава часто малоэффективны, а иногда приводят к противоположному эффекту (7, 17, 18). Остеосинтез переломов костей, образующих локтевой сустав, независимо от его способа и применяемых конструкций, особенно при сложных переломах типа С 2 – 3, а также при застарелых повреждениях, зачастую приводит к формированию несросшихся переломов, ложных суставов, контрактур и анкилозов суставов, неврогенным осложнениям (2, 6, 14,).
 В связи с этим поиск альтернативных, не традиционных подходов в лечении пациентов с тяжелыми травмами и заболеваниями локтевых суставов весьма актуален.

Цель исследования.

Определить показания, отработать методику операции, особенности послеоперационного периода, оценить ближайшие и отдаленные результаты эндопротезирования локтевого сустава.

Материалы и методы.

Под нашим наблюдением находилось 112 больных, которым выполнено 114 операций тотального эндопротезирования локтевого сустава. Возраст больных от 26 лет до 71 года. Мужчин лечилось 61, женщин – 51. Показания к замене локтевого сустава и количество выполненных операций при различной патологии представлены в таблице 1.

Таблица 1
Показания к эндопротезированию локтевого сустава и количество выполненных операций

Из анализа таблицы следует, что большинство лечившихся составляют пациенты с острой травмой костей, составляющих локтевой сустав, или застарелыми повреждениями. Они составили 72,8% от всех оперированных. Больные с заболеваниями локтевого сустава не травматического генеза составили 23,2%, из них большинство пациентов (13,2%) длительное время страдали ревматоидным артритом.

Противопоказания к эндопротезированию локтевого сустава мы разделили на абсолютные и относительные. К относительным противопоказаниям отнесли следующие: мерцательная аритмия постоянной формы; сердечно – легочная недостаточность II Б – III степени; хроническая почечная недостаточность субкомпенсированная (III степени); гнойные процессы в области планируемой операции в анамнезе; ожирение 3 ст. К абсолютным противопоказаниям к операции эндопротезирования локтевого сустава мы отнесли: воспалительные очаги как в области планируемой операции, так и в отдаленных участках организма; генерализованная инфекция; хроническая сердечно – легочная и почечная недостаточность, декомпенсированная (более III степени); любые острые заболевания; ожирение более 3 ст.; сахарный диабет декомпенсированный.

Предоперационное обследование включало в себя стандартную рентгенографию в 2 – х проекциях, КТ локтевых суставов, при необходимости – электронейромиографию. Клинико – лабораторное и инструментальное исследование проводилось в стандартном объеме для операций такого уровня и степени сложности.

Для операции тотального эндопротезирования локтевого сустава мы использовали импланты фирмы Эндосервис (Россия) – в 103 случаях (рис. 1) и Koоnrad – Mоrrey фирмы Зиммер (США) в 11 (рис. 2), а также наборы специальных инструментов этих же фирм (рис. 3).

Эндопротез фирмы Эндосервис связанного типа и состоит из 4-х типоразмеров (1, 2, 3, 4), плечевого и локтевого компонентов, комбинируемых друг с другом. Плечевой компонент индивидуален для правой и левой сторон. Кроме того, возможно производство индивидуальных плечевых и локтевых компонентов эндопротеза, при сложных анатомических ситуациях, для конкретного больного (в частности при замещении больших дефектов костей). Фиксация компонентов эндопротеза – цементная. Соединяются плечевая и локтевая ножки эндопротеза с помощью специального шарнирного устройства и блокируются винтовым фиксатором. Эндопротез локтевого сустава Koоnrad – Mоrrey фирмы Зиммер – также связанного типа и состоит из 3-х взаимозаменяемых типоразмеров локтевого и плечевого компонентов – super small, small, regular. Кроме того, каждый из этих компонентов разделяется по длине ножки – соответственно 70, 110 и 140 мм. В отличие от эндопротеза ЭСИ, в конструкции Koоnrad – Mоrrey плечевой компонент стандартный, а локтевой предусматривает право – и левосторонний вариант. Фиксация компонентов, в зависимости от индивидуальной ситуации – цементная или бесцементная. Соединяются плечевая и локтевая ножки с помощью шарнирного устройства, которое блокируется самозащелкивающимся фиксатором.

Конструкция эндопротезов ЭСИ и Koоnrad – Mоrrey позволяют восстановить практически полный объем сгибания и разгибания в локтевом суставе (180 – 40 – 50°) и ротационные движения до 10 - 15°.

Методика операции.

Оптимальное положение больного на столе – на животе с отведенной на приставной столик рукой и валиком под локтевым суставом. Однако положение больного на спине с рукой, свободно лежащей на грудной клетке, также достаточно удобно (рис. 4.1).

Обезболивание – ЭТН. Кровоостанавливающий жгут накладывается на границе средней и верхней трети плеча. Разрезом по задней поверхности локтевого сустава, отступя 10 см вверх от локтевого отростка на плече, и до 6 – 7 см вниз от локтевого отростка по гребню локтевой кости рассекается кожа, подкожная клетчатка. В борозде между локтевым отростком и внутренним мыщелком плечевой кости выделяется локтевой нерв на протяжении 3 – 4 см и берется на резиновую держалку (рис. 4.2). На плече рассекается поверхностная фасция и тупо расслаивается вдоль волокон медиальная головка трехглавой мышцы, вплоть до плечевой кости, сухожилие трехглавой мышцы, которое прикрепляется к локтевому отростку, рассекается продольно на 1,5 – 2 см дистально (рис. 4.3). Локтевой отросток локтевой кости, мыщелки плечевой кости или крупные отломки и осколки поднадкостнично выделяются. Производится остеотомия локтевого отростка на 0,5 см, (рис. 4.4) после чего вскрывается плечевой сустав (рис. 4.5). В зависимости от конкретной анатомической ситуации – наличие травмы костей, составляющих локтевой сустав, или дегенеративных изменениях в самом суставе выполнялась поперечная остеотомия с удалением отломков и осколков при травме, Т или Г образная в других случаях (рис. 4.6). При значительном разрушении головки лучевой кости, которые часто наблюдаются при ревматоидном артрите или тяжелых травматических повреждениях, головка резецировалась и замещалась эндопротезом головки лучевой кости (рис. 4.7). Вскрывались и разрабатывались до необходимого размера костно – мозговые каналы плечевой и локтевой костей (рис. 4.8). Устанавливались примерочные шаблоны плечевого и локтевого компонентов, которые соединялись временным фиксатором и определялся объем и свобода движений в суставе. На цемент или с помощью бесцементной фиксации устанавливались постоянные компоненты эндопротеза (рис. 4.9) и фиксировались в шарнирном механизме специальным фиксатором (рис. 4.10). Еще раз проверялись объем и свобода движений в суставе (рис. 4.11, 4.12). Для локтевого нерва формировалось отдельное ложе, в котором он и ушивался. Это проводилось с целью исключения контакта локтевого нерва с костью или металлоконструкциями. Рана послойно ушивалась и активно дренировалась на 1 сут.

В послеоперационном периоде локтевой сустав фиксировался мягкой повязкой под углом 90° на 3 – 5 сут. (до спадения отека), затем дозированно начинали движения в суставе, доводя их до полного объема к исходу 2 – 3 нед. Больным назначались ЛФК, массаж мышц плеча, предплечья, кисти, а после снятия швов – гидромассаж и занятия в плавательном бассейне.

Результаты исследования.

Анализу были подвергнуты данные клинико-рентгенологического обследования 81 больного в период от 1 года до 4 лет после операции. В анализируемую группу вошли 40 мужчин и 41 женщина. По поводу острой травмы локтевого сустава были оперированы 44 больных, по поводу заболеваний и последствий травм локтевого сустава - 37 пациентов. Оценка результатов проводилась по «Оценке хирургии локтя» (American elbow surgeons assessment & ASES, Richards R.R. et al. 1994). Тест позволяет оценить выраженность болевого синдрома, амплитуду движений в локтевом суставе, состояние сустава, силу руки и повседневную жизненную активность. Максимальное число баллов (100) по этой шкале соответствует нормальному состоянию локтевого сустава. Хорошие и отличные результаты при оценке через 1 – 4 года после операции (более 70 баллов) получены у 57 больных, что составило 70,4% от всех лечившихся; удовлетворительные результаты (50 - 69 баллов) зафиксированы у 18 пациентов, соответственно 22,2% от всех лечившихся. Неудовлетворительный результат эндопротезирования отмечен у 6 больных (7,4% от общего числа оперированных), был связан с развитием глубокого нагноения области эндопротеза у 3 пациентов через 5, 8 и 11 мес. после операции, которое было купировано только после удаления конструкции. У 2 больных в сроки через 2,5 и 3,2 года после операции диагностирован остеолиз костно – мозговых каналов плечевой и локтевой костей и у одного больного через 1,5 лет развилась оссификация в области узла соединения плечевого и локтевого компонентов эндопротезов. Вышеперечисленное явилось причиной для ревизионных вмешательств.

Клинический пример 1.

Больной П. 64 лет. Поступил в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 07.02.2008 г. Диагноз: ревматоидный полиартрит, ст. устойчивой ремиссии, вторичный деформирующий артроз локтевых суставов 3 ст., комбинированная артрогенная контрактура локтевых суставов. (Рис. 5.1). 14.02.2008 выполнена операция – тотальное эндопротезирование правого локтевого сустава связанным эндопротезом ЭСИ, эндопротезирование головки правой лучевой кости эндопротезом Остеомед. 21.03.2008 выполнена вторая операция – тотальное эндопротезирование левого локтевого сустава связанным эндопротезом ЭСИ, эндопротезирование головки левой лучевой кости эндопротезом Остеомед (Рис. 5.2). Послеоперационный период протекал гладко. Удовлетворительный объем движений в суставе достигнут через 2 недели после операции (Рис. 5.3). Больной – житель сельской местности, занимается физическим трудом. Результатом операции доволен. На рис. 5.4 – больной через 2 года после операции.

Клинический пример 2.

Больной К. 67 лет. Поступил в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 11.12.2007 г. Диагноз: закрытый фрагментарно – оскольчатый межмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением отломков (С3), закрытый перелом левой лучевой кости в верхней трети (Рис. 6.1). 14.12.2007 г. операция - тотальное эндопротезирование левого локтевого сустава эндопротезом ЭСИ, остеосинтез левой локтевой кости пластиной (Рис. 6.2). На Рис. 6.3 фотография удаленных во время операции отломков и осколков мыщелков плечевой кости. Перспектива стабильного остеосинтеза мало реальна. Послеоперационный период протекал гладко. Удовлетворительный объем движений в суставе достигнут через 7 дней после операции (Рис. 6.4)

Таким образом, тотальное эндопротезирова¬ние позволяет восстановить функцию локтево¬го сустава и верхней конечности в целом при заболеваниях, влекущих тяжелое нарушение или полную потерю функции сустава а также при тяжелых фрагментарно - оскольчатых внутрисуставных переломах костей составляющих локтевой сустав (типа С3), «неперспективных» для остеосинтеза, особенно у лиц пожилого возраста.

Выводы:

1. Эндопротезирование локтевого сустава – высокотехнологичное хирургическое пособие, являющееся альтернативным традиционно применяемым хирургическим и консервативным методам лечения тяжелых травм и заболеваний локтевого сустава, позволяющее в короткий срок получить хороший и достаточно продолжительный клинический результат.
2.  Эндопротезы локтевого сустава фирмы Эндосервис (Россия) и Koоnrad – Mоrrey (Зиммер, США) – надежные и эффективные импланты, могут использоваться в самых сложных анатомических ситуациях и рассчитаны на длительный срок функционирования.

Сведения об авторах

1.  Слободской Александр Борисович – докт. мед. наук, зав. отд. ортопедии Областной клинической больницы г. Саратова.
   410010 г. Саратов, ул. Танкистов 77а, кв. 209
   410002 г. Саратов, Смирновское ущелье 1, ОКБ, ортопедическое отделение
   Тел. 8-903-38-21-338 slobodskoy59@mail.ru
2. Прохоренко Валерий Михайлович – доктор мед. наук, профессор, заместитель директора по лечебной и научной части ФГУ Новосибирского НИИТО Росздрава, заведующий кафедрой травматологии ортопедии и экстремальной медицины НГМУ
3. Дунаев Алексей Георгиевич – врач отд. ортопедии Областной клинической больницы г. Саратова.